寧醫(yī)保發(fā)〔2023〕29號(hào)

寧強(qiáng)縣醫(yī)療保障局

關(guān)于做好2023年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知

各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，局屬各單位：

為深入貫徹黨的二十大精神，落實(shí)省委市委“三個(gè)年”活動(dòng)，扎實(shí)開(kāi)展醫(yī)療領(lǐng)域群眾身邊腐敗和作風(fēng)問(wèn)題專(zhuān)項(xiàng)整治工作，持續(xù)加大醫(yī)保基金監(jiān)管力度，嚴(yán)厲打擊醫(yī)保基金使用領(lǐng)域違法違規(guī)行為，切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金安全，按照《漢中市醫(yī)療保障局關(guān)于做好2023年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（漢市醫(yī)保發(fā)〔2023〕32號(hào)）要求，現(xiàn)就我縣2023年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作安排通知如下：

一、提高政治站位，強(qiáng)化責(zé)任擔(dān)當(dāng)

局屬各單位要以黨的二十大精神為統(tǒng)領(lǐng)，以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于醫(yī)療保障工作的重要指示批示精神，始終將維護(hù)醫(yī)療保障基金安全作為首要任務(wù)。要按照人民至上、問(wèn)題導(dǎo)向、系統(tǒng)觀念的立場(chǎng)觀點(diǎn)方法，以敢于斗爭(zhēng)的思想，強(qiáng)化擔(dān)當(dāng)作為，在嚴(yán)監(jiān)實(shí)管上下功夫，切實(shí)履職盡責(zé)。要進(jìn)一步壓緊壓實(shí)基金監(jiān)管責(zé)任，強(qiáng)化醫(yī)保行政監(jiān)管責(zé)任、經(jīng)辦日常審核檢查責(zé)任，推動(dòng)落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金使用主體責(zé)任、地方政府屬地監(jiān)管責(zé)任，構(gòu)建權(quán)責(zé)明晰、協(xié)同發(fā)力、系統(tǒng)集成、法治高效的基金使用監(jiān)管體系。

二、鞏固“不敢騙”的高壓態(tài)勢(shì)

（一）聚焦日常管理，做實(shí)常態(tài)監(jiān)管

健全完善日常監(jiān)督檢查工作機(jī)制，持續(xù)開(kāi)展監(jiān)督檢查。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在4月10日前認(rèn)真組織開(kāi)展自查自糾活動(dòng)，并按時(shí)上報(bào)自查結(jié)果；局屬各單位要合理制定年度監(jiān)督檢查計(jì)劃，通過(guò)舉報(bào)核查、經(jīng)辦稽核、智能審核等多種方式，對(duì)轄區(qū)內(nèi)2022年7月1日至2023年6月30日醫(yī)保基金使用情況開(kāi)展全覆蓋檢查，所有檢查任務(wù)需在10月底前完成，并要認(rèn)真梳理檢查任務(wù)完成情況，完善相關(guān)工作臺(tái)賬。

縣醫(yī)保經(jīng)辦中心要加強(qiáng)協(xié)議管理，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用申報(bào)和參保人員醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)的日常監(jiān)控和全面審核，對(duì)需給予行政處罰的違法違規(guī)行為，要及時(shí)移交醫(yī)保行政部門(mén)處理。

縣醫(yī)保經(jīng)辦中心、縣醫(yī)保基金管理中心全年檢查工作計(jì)劃在2023年3月29日前報(bào)局監(jiān)督審計(jì)股備查。

（二）聚焦精準(zhǔn)打擊，深化專(zhuān)項(xiàng)整治

按照國(guó)家、省、市醫(yī)保局的統(tǒng)一部署，縣醫(yī)保基金管理中心要聚焦檢查檢驗(yàn)、精神疾病、康復(fù)理療、開(kāi)通門(mén)診統(tǒng)籌的定點(diǎn)零售藥店等重點(diǎn)領(lǐng)域和職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)、異地就醫(yī)等，圍繞虛假計(jì)費(fèi)、過(guò)度診療等問(wèn)題，以大數(shù)據(jù)分析異常、問(wèn)題線(xiàn)索、社會(huì)輿情涉及的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為重點(diǎn)對(duì)象，通過(guò)專(zhuān)項(xiàng)核查、聯(lián)合偵辦、抽查督導(dǎo)等行動(dòng)，全力推進(jìn)打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)整治。要按照市紀(jì)委關(guān)于深入開(kāi)展群眾身邊腐敗和作風(fēng)問(wèn)題專(zhuān)項(xiàng)整治工作要求，嚴(yán)厲打擊一批誘導(dǎo)參保人員住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書(shū)票據(jù)等欺詐騙保違法犯罪行為，嚴(yán)肅懲處一批違規(guī)違法犯罪人員，深度凈化重點(diǎn)領(lǐng)域醫(yī)保基金使用行為。市醫(yī)保局將適時(shí)組織開(kāi)展縣區(qū)間交叉互查，進(jìn)行抽查復(fù)查，涵蓋各級(jí)各類(lèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，對(duì)整治不力的將通報(bào)，對(duì)涉及違規(guī)的將追責(zé)。

（三）配合省、市醫(yī)保局開(kāi)展飛行檢查

配合省、市醫(yī)保局開(kāi)展常態(tài)化醫(yī)保飛行檢查，2023年省醫(yī)保局計(jì)劃組織覆蓋各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的飛行檢查工作。飛行檢查將以重點(diǎn)領(lǐng)域、群眾反映問(wèn)題集中、上年度省局移交違規(guī)線(xiàn)索自查不深入、不徹底、不到位的機(jī)構(gòu)為檢查對(duì)象。我局將嚴(yán)格遵守飛檢行為規(guī)范，按照市局要求完成前期籌備、數(shù)據(jù)提取、現(xiàn)場(chǎng)檢查及后續(xù)整改等工作，嚴(yán)格按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》進(jìn)行處理處罰、公開(kāi)曝光。

三、織密“不能騙”的監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)

（一）聚焦能力提升，完善監(jiān)管體系。持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保基金專(zhuān)職監(jiān)管機(jī)構(gòu)建設(shè)，加大人員培訓(xùn)，不斷提升監(jiān)督檢查能力。健全監(jiān)管體系和監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)，逐步形成各司其職、互相銜接、合理有序的監(jiān)管新局面。

（二）聚焦聯(lián)合懲戒，優(yōu)化綜合監(jiān)管。充分發(fā)揮與公安、衛(wèi)生健康、財(cái)政、民政、審計(jì)、市場(chǎng)監(jiān)管等部門(mén)的監(jiān)管合力，加強(qiáng)數(shù)據(jù)信息共享和數(shù)據(jù)比對(duì)，強(qiáng)化案情通報(bào)，加大部門(mén)協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，積極開(kāi)展聯(lián)合執(zhí)法，完善一案多查、一案多處工作機(jī)制。對(duì)涉嫌欺詐騙保、違法違紀(jì)的案件，要及時(shí)移送司法、紀(jì)檢等部門(mén)，強(qiáng)化行刑銜接、行紀(jì)銜接，做好聯(lián)合懲戒，促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。

（三）聚焦群防群治，強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督。強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管法律法規(guī)和政策措施的宣傳教育，四月份繼續(xù)開(kāi)展醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月活動(dòng)，各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、局屬各單位要積極組織單位職工參加國(guó)家醫(yī)保局開(kāi)展的安全規(guī)范年短視頻大賽，充分發(fā)揮宣傳引導(dǎo)作用。規(guī)范舉報(bào)線(xiàn)索辦理流程，完善線(xiàn)索臺(tái)賬，暢通舉報(bào)渠道，依規(guī)做好舉報(bào)線(xiàn)索的核查、行政處罰和結(jié)果告知等工作。落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)措施，激發(fā)全民參與基金監(jiān)管的積極性。加強(qiáng)典型案例曝光，對(duì)做出行政處罰的案例要堅(jiān)決曝光，加強(qiáng)基金使用合法合規(guī)正面典型宣傳工作，用好正反兩方面典型，強(qiáng)化警示震懾。

四、健全“不想騙”的長(zhǎng)效機(jī)制

（一）聚焦依法行政，提升監(jiān)管能力。強(qiáng)化法治監(jiān)管，規(guī)范落實(shí)行政執(zhí)法裁量基準(zhǔn)，全面推進(jìn)嚴(yán)格規(guī)范公正文明執(zhí)法，全面提升監(jiān)管人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和專(zhuān)業(yè)能力。加強(qiáng)黨風(fēng)廉政建設(shè)，嚴(yán)明紀(jì)律規(guī)矩，不斷提升醫(yī)保基金監(jiān)管系統(tǒng)拒腐防變能力，營(yíng)造風(fēng)清氣正的監(jiān)管環(huán)境。加快推進(jìn)行政執(zhí)法和舉報(bào)線(xiàn)索的信息化管理水平，進(jìn)一步提升醫(yī)保行政執(zhí)法的規(guī)范化和法制化，提升監(jiān)管效能。

（二）聚焦分類(lèi)管理，實(shí)施信用監(jiān)管。繼續(xù)推進(jìn)醫(yī)保信用監(jiān)管工作，針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師等主體，不斷完善醫(yī)保監(jiān)管信用評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，促進(jìn)誠(chéng)信履約、自覺(jué)控費(fèi)。推進(jìn)醫(yī)療保障領(lǐng)域守信激勵(lì)和失信懲戒機(jī)制，形成信用承諾、信用評(píng)價(jià)、信息共享、結(jié)果公開(kāi)、結(jié)果應(yīng)用、信用修復(fù)等全鏈條閉環(huán)式信用監(jiān)管，發(fā)揮信用監(jiān)管在提升監(jiān)管效能方面的基礎(chǔ)性作用。

（三）聚焦全面覆蓋，加強(qiáng)智能監(jiān)控。縣醫(yī)保經(jīng)辦中心要按照省局工作要求，依托醫(yī)保信息平臺(tái)，加快推進(jìn)智能監(jiān)管子系統(tǒng)的應(yīng)用，力爭(zhēng)年底前覆蓋所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。健全智能監(jiān)控管理規(guī)范，完善智能監(jiān)控知識(shí)庫(kù)和規(guī)則庫(kù)。優(yōu)化智能審核流程，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金使用行為的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)管理，實(shí)現(xiàn)事先提醒、事中審核、事后監(jiān)管全過(guò)程智能審核和監(jiān)控，提升監(jiān)管精準(zhǔn)化、智能化水平。加快推進(jìn)和完善DIP支付方式改革和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的智能審核和監(jiān)控，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)病組的日常審核和監(jiān)管。

五、探索提升監(jiān)管質(zhì)量

（一）聚焦科技賦能，實(shí)施大數(shù)據(jù)監(jiān)管。加強(qiáng)部門(mén)間數(shù)據(jù)融合，深化醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)監(jiān)管，提升對(duì)各類(lèi)欺詐騙保行為的精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)和打擊能力，探索建立現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管和非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管有機(jī)結(jié)合的監(jiān)管新模式。縣醫(yī)保基金管理中心要積極探索開(kāi)展醫(yī)保大數(shù)據(jù)篩查分析運(yùn)用，為現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)法檢查和精準(zhǔn)打擊提供數(shù)據(jù)支撐。

（二）聚焦行業(yè)自律，強(qiáng)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主體責(zé)任。日常監(jiān)督管理中，局屬各單位要將檢查、指導(dǎo)、服務(wù)結(jié)合。強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)遵守條例和協(xié)議規(guī)定的檢查力度，督促指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)健全醫(yī)保基金使用內(nèi)部管理制度。建立聯(lián)系人制度，對(duì)每個(gè)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)指定監(jiān)管聯(lián)系人，收集定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)反映問(wèn)題，加強(qiáng)研究解決。建立定期座談制度，互通問(wèn)題，增強(qiáng)了解，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在規(guī)范使用醫(yī)保基金中高質(zhì)量發(fā)展。

（三）聚焦重點(diǎn)難點(diǎn)，開(kāi)展試點(diǎn)和示范點(diǎn)工作。省局將開(kāi)展規(guī)范行政執(zhí)法示范點(diǎn)建設(shè)，在科學(xué)合理的執(zhí)法權(quán)責(zé)、剛?cè)岵⑴e的處罰處理、規(guī)范公正的處罰程序等方面積累經(jīng)驗(yàn)。爭(zhēng)取DIP付費(fèi)方式改革下監(jiān)管工作省級(jí)試點(diǎn)，為深入做好付費(fèi)方式改革下基金監(jiān)管提供可借鑒經(jīng)驗(yàn)。

各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾情況于4月10日前上報(bào)縣醫(yī)保局監(jiān)督審計(jì)股；縣醫(yī)保經(jīng)辦中心、縣醫(yī)保基金管理中心全年檢查工作計(jì)劃在2023年3月29日前報(bào)局監(jiān)督審計(jì)股，全覆蓋檢查情況于11月10日前報(bào)局監(jiān)督審計(jì)股匯總后報(bào)市局，其他要情報(bào)送、線(xiàn)索核查進(jìn)展情況，以及自行組織的日常監(jiān)督檢查、專(zhuān)項(xiàng)整治情況嚴(yán)格按照要求及時(shí)報(bào)送，要不斷提高信息報(bào)送質(zhì)量和時(shí)效。

寧強(qiáng)縣醫(yī)療保障局

2023年3月27日